La Patella

La patella ou plus particulièrement l’articulation fémoro -patellaire, expose le problème complexe que représente la patella avec des solutions multiples, alors qu’il reste relativement simple, dominé par un dysfonctionnement quadricipital avec ses causes qu’il faut analyser, ses conséquences qu’il faut prévenir soit par la rééducation soit par des gestes chirurgicaux adaptés obéissant à une certaine logique. Cette patella est souvent malmenée au décours d’une activité professionnelle ou sportive, indissociable de la morphogénèse évolutive, le morphotype final et ses conséquences sur la biomécanique dépend du pouvoir morphogénique propre à l’espèce, à l’hérédité et du pouvoir mécanique modelant lié aux parties molles. La patella est à la fois malmenée mais également mal comprise en raison de cette apparente complexité par le corps médical en particulier par les nombreuses techniques d’imagerie proposées, maltraitée par certains exercices de rééducation et certains gestes chirurgicaux inadaptés à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Les nombreuses terminologies proposées en clinique, déséquilibre, instabilité, subluxation, bascule, luxation habituelle ou permanente, subluxation ou luxation épisodique en sont le reflet. Cette extrême diversité est retrouvée en imagerie pour définir ou quantifier la forme, la position de la patella ou de la trochlée. Au total en dehors des luxations permanentes et habituelles liées à une anomalie musculaire d’insertion avec rétraction par fibrose quadricipitale, qui posent un problème d’indication particulière en raison de l’âge des patients et de la gravité des troubles fonctionnels et anatomiques. Son traitement chirurgical doit être précoce, techniques complexes type Krogius Leceine (luxation ou subluxation permanente), technique de Baksi (luxation ou subluxation habituelle) en espérant un remodelage réciproque trochléen patellaire. Chez l’adolescent et l’adulte, il existe essentiellement deux types de problèmes patellaires: • Les patella douloureuses et stables qui sont peu évolutives et peu arthrogènes sans parallélisme entre la douleur et la chondropathie. • Les patella instables avec des douleurs variables, une instabilité subjective et un cadre clinique précis. Les chondropathies plus ou moins précoces évoluent vers le compartiment latéral. A part ces deux types, il faut citer : • Les syndromes patellaires dans un contexte traumatique direct (chondropathie post-contusive de P. Ficat). • Certains syndromes patellaires particuliers, ostéochondrose disséquante patellaire et trochléenne, lésions du ligament croisé postérieur, rétraction isolée de l’aileron latéral, séquelles d’algodystrophie, patella baja iatrogène, les problèmes contestés de plica moyenne et inférieure. Au total nous avons toujours considéré, souvent explicité, que la majorité des problèmes patellaires étaient la conséquence d’un mauvais fonctionnement de l’appareil extenseur, que le traitement par la rééducation où la chirurgie devait obligatoirement passer par l’amélioration du fonctionnement de l’appareil extenseur. Le traitement chirurgical ne peut se résumer ni à la section isolée de l’aileron latéral, ni à un ténodèse, ni à une transposition interne avec effet d’abaissement ou autre de la tubérosité tibiale antérieure , ni à un geste symbolique sur le cartilage patellaire. Nos idées ont peu évoluées, elles se sont clarifiées, nos techniques opératoires ont tirées profit de nos expérience, de l’analyse de nos échecs et des techniques d’exploration cliniques, radiographiques TDM, scanner. Nos conclusions sont comparables à celles de plusieurs équipes chirurgicales, la chirurgie doit être prudente, non systématique, plus précoce et plus dynamique. Une place importante doit être laissée à la chirurgie des parties molles. Le but principal étant d’analyser les causes de dysfonctionnement quadricipital et d’essayer de les normaliser.   Avec la collaboration de P. Baldet, J P. Cahuzac, A. Dimeglio, St. Fabri, V. Lafontan, Ph Neyret, J.-J. Railhac, Lyon, Montpellier, Toulouse Table des Matières Avant Propos GLOBALITE FONCTIONNELLE DU MEMBRE PELVIEN Historique biomécanique Axes classiques et biomécanique Asymétrie et transmission des pressions Une mécanique intégrée : Axes osseux compensés : courbures alternées Ligaments contraints Ligaments dans le plan sagittal et fonction antiflambage Structures ligamentaires et fonction anti-rotatoire Loi du centrage rotatoire dynamique articulaire tridimensionnel L’équilibre axial de la colonne vertébrale Balanciers et membre supérieur Couple oculo-céphalogyre PATELLA ET APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU Organisation anatomique La patella Topographie l’index d’Insall l’index de Normann l’index de Caton Surface patellaire du fémur (trochlée) Mesure de l’angle de torsion tibio-fémoral Synoviale fémoro-patellaire Comportement biomécanique Facteurs de stabilité et cinématique de la patella Facteurs statiques osseux passifs Facteurs ligamentaires passifs La fronde patellaire latérale La fronde patellaire médiale Le ligament patellaire (tendon rotulien) Zone de contacts et contraintes de l’articulation femoro-patellaire Patella dans les trois plans de l’espace Dans le plan coronal Dans le plan sagittal Dans le plan horizontal ARTICULATION FÉMORO-PATELLAIRE ET COUPLES DE STABILISATION ROTATOIRE DYNAMIQUE TRIDIMENSIONNELLE Appareil extenseur intégré dans la globalité fonctionnelle du membre pelvien Axes osseux compensés Axes mécaniques fixes antirotatoires : les ligaments Ligaments précontraints Le pivot central : ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur Ligament croisé antérieur Topographie insertions Mensurations : longueur surface insertions Direction Angulaire Ligament croisé postérieur Mesure longueur surface insertion Direction angulaire Les freins rotatoires périphériques passifs et actifs Le ligament collatéral tibial Le ligament collatéral fibulaire Coques condyliennes Butées élastiques méniscales Potentiel musculaire péri-articulaire Caractérisation des muscles : facteurs musculaires de stabilisation actifs Le muscle quadriceps Droit de la cuisse Vaste intermédiaire Vaste latéral Vaste médial Sartorius Gracile Semi-tendineux Semi-membraneux Biceps fémoral Muscle gastrocnémien Poplité Directions angulaires tendineuses et déductions biomécaniques Programme mécanique Organisation de la stabilisation rotatoire active tridimensionnelle Stabilisation rotatoire tibiale Stabilisation rotatoire fémorale Couplage mécanique rotatoire actif fémoro tibial Incidences Cliniques vascularisation artérielle patellaire et péripatellaire Distribution extra-osseuse Distribution intra-osseuse Le système proximal ou pré-patellaire Le système distal ou infra-patellaire Évolution artérielle en fonction de l’âge Vascularisation périphérique Vascularisation péripatellaire Innervation de la patella PATHOLOGIE FÉMORO-PATELLAIRE Nos concepts Faits d’observation clinique CROISSANCE, MORPHOGENÈSE ET PATELLA Embryogenèse Ossification Ossifications secondaires Absence congénitale de patella Le nail patella syndrome CROISSANCE Répercussions morphologiques Bases cliniques L’interrogatoire L’examen clinique : la patella stable, la patella subjectivement instable, la patella objectivement instable avec subluxation ou luxation récidivante IMAGERIE FÉMORO-PATELLAIRE Évaluation et quantification morphologiques La morphologie fémoro-patellaire La morphologie trochléenne La hauteur de la patella Écart TA/GT Rapports patella/trochlée PROCÉDÉS THERAPEUTIQUES Histoire naturelle de la chondromalacie patellaire Les lésions élémentaires La réparation du cartilage Enquête étiologique État pronostique Classification Options thérapeutiques Traitement non chirurgical Les contentions Traitements locaux Traitements médicaux généraux LE CONCEPT KINÉSITHÉRAPIQUE DU SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE Introduction Le syndrome fémoro-patellaire « vrai » Le syndrome fémoro-tibial Le syndrome fémoro-tibial antérieur Le syndrome fémoro-tibial postérieur Conclusion TRAITEMENT CHIRURGICAL Principales techniques utilisées Fixation ou rétention du rétinaculum patellaire médial Fixation passive Technique de Krogius-Lecene Technique personnelle Ch. Mansat Technique 1 Technique 2 Technique 3 en complément des techniques 1 et 2 Temps complémentaire Transfert de la TTA avec effet d’avancement Indications Technique. de Fithian reprise par Neyret La patella instable, point de vue de l’école lyonnaise Introduction Traitement chirurgical Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) Abaissement de la tubérosité tibiale Médialisation de la tubérosité tibiale (technique d’Elmslie-Trillat) Pathologie iatrogène Soins et rééducation post-opératoire CONCLUSION GÉNÉRALE BIBLIOGRAPHIE